מִי שֶׁבֵּרַךְ אֲבוֹתֵינוּ אַבְרָהָם יִצְחָק וְיַעֲקב, משֶׁה וְאַהֲרוֹן, דָּוִד וּשְׁלמה, הוּא יְבָרֵךְ אֶת הַחוֹלֶה/החולה [שֵׁם הַחוֹלֶה]. הַקָּדוֹשׁ בָּרוּך הוּא יִמָּלֵא רַחֲמִים עָלָיו/עליה לְהַחֲלִימו/החלימה וּלְרַפְּאוֹתו/רפאותה, לְהַחֲזִיקו/החזיקה וּלְהַחֲיוֹתו/החיותה, וִישַׁלַּח לו/לה שְׁלוּחָה מְהֵרָה לְתוֹךְ קִרְבּוֹ/קרבה, שְׁלוּחָה חֲלוּטָה לְתוֹךְ מֵעָיו/מעיה, בְּתוֹךְ שְׁאָר חוֹלֵי יִשְׂרָאֵל, בְּתוֹךְ שְׁאָר חוֹלֵי יִשְׂרָאֵל, שֶׁבָּזְּכוּת זִכְיוֹן הָרַבִּים דְּשָׁפִיר עֲלֵיהוֹן יְהוָה נָא רְפָא נָא לָהוֹ:
Niech Ten, który pobłogosławił naszych ojców, Abrahama, Icchaka i Jaakowa, Mojżesza i Aarona, Dawida i Salomona, uzdrowi (imię chorego po hebrajsku i imię jego matki), ponieważ (imię osoby, która złożyła ślub jałmużny za chorego, i imię jej ojca) złożyło jałmużnę, bez ślubu, dla jego dobra. W tej zasłudze niech Święty, błogosławiony On, napełni się miłosierdziem dla niego, by przywrócić mu zdrowie i go uleczyć, by go wzmocnić i ożywić. Niech też pośpiesznie ześle mu z nieba całkowite uzdrowienie dla jego dwustu czterdziestu ośmiu części ciała i trzystu sześćdziesięciu pięciu żył, pośród innych chorych Jisraela, uzdrowienie ducha i uzdrowienie ciała; i powiedzmy, Amen.